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• Client Self-Assessment and Intake Form

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  Please Select Client / Cliente MHC - Tester Estoy completando este formulario como:
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• MHC OFFICE USE ONLY

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• Appointment Date*
   /Month /DayYear

  Date
• Appointment Status:*
  Please Select Arrived
• Testing Location:*
  Please Select Main Office - 208 E. Clay St. RBC - Richard Bland College RRJ- Riverside Reginal Jail VSU - Virginia State University VCU - Virginia Commonwealth University VUU - Virginia Union University
• MHC Staff Verifying Information:*
  Please Select A'Miaya Poindexter Arjun Nair Carnelle F. Adkins Sr. Jake Tenkate John'el Hardy Juan Pierce Sr. Lawrence Farmer London Reese-McKnight Marvin Snowden Naina Kondragunta Nyemkuna Fortingo Rama Diallo Regina Morris Sabereh Saleh Saira Yusef
• MHC Staff Conducting Test:*
  Please Select A'Miaya Poindexter Arjun Nair Carnelle F. Adkins Sr. Jake Tenkate John'el Hardy Juan Pierce Sr. Lawrence Farmer London Reese-McKnight Marvin Snowden Naina Kondragunta Nyemkuna Fortingo Rama Diallo Regina Morris Sabereh Saleh Saira Yusef
• MHC Staff Conducting Blood Draw:*
  Please Select N/A A'Miaya Poindexter Arjun Nair Carnelle F. Adkins Sr. Jake Tenkate John'el Hardy Juan Pierce Sr. Lawrence Farmer London Reese-McKnight Marvin Snowden Naina Kondragunta Nyemkuna Fortingo Rama Diallo Regina Morris Sabereh Saleh Saira Yusef
• Is client high risk for HIV?*
  Please Select Yes No
• Is client MSM?*
  Please Select Yes No
• Was client referred for PrEP?*
  Please Select Yes
• Did client except PrEP Referral?*
  Please Select Yes No
• If client did not client except PrEP Referral, click here:*
  No
• If client except PrEP Referral, click here YES:*
  Yes
• If yes, To where*
  Please Select Blue Harbor Oasis CAHN Nationz Foundation
• If client did not except referral why*
  Please Select Client Not interested Insurance Issues

• Type Of Test Preformed

• Name of Test:*
  HIV RapidHIV Blood DrawHCV RapidHBV/HCV Blood DrawSyphilis Blood DrawCT/NG - UrineCT/NG - VaginalCT/NG - ThroatCT/NG - Rectal
• HIV Type of Test:*
  Please Select Rapid HIV Test Conventional HIV Test NO TEST PREFORMED
• HIV Results:*
  Please Select Negitave Positive
• HIV Results*
  NegativePositive
• HCV Rapid Results:*
  Please Select Negative Positive
• MHC Testers Signature
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• CLIENT INFORMATION

• Are you a former client of MHC? *
  Please Select Yes No ¿Eres un antiguo cliente de MHC?
• Name:*
  First NameMiddle Initial / Inicial del segundo nombreLast Name / ApellidoSuffix / Sufijo
• Preferred Name:
  Nombre preferido
• Date Of Birth: *
  Fecha de nacimiento
• Address:*
  Address / Dirección

  Street Address Line 2

  City / ciudadState / estado

  Zip code / Código postal
• Zip Code *
  Código postal
• Phone Number*
  Número de teléfonoFormat: (000) 000-0000.
• Email Address:*
  Correo electrónico / example@example.com
• Preferred Spoken Language: *
  Please Select English French Spanish Idioma hablado preferido
• Preferred Written Language: *
  Please Select English French Spanish Idioma escrito preferido
• Sex Assigned At Birth: *
  Please Select Female Male Sexo asignado al nacer:
• Self Identified gender: *
  Please Select Female Male Transgender - Female to Male Transgender - Male to Female Non-binary Género autoidentificado:
• Gender Pronouns:
  Please Select He/ Him/ His / Él/ Lo/ Su She/ Her/ Hers / Ella / Su / Suyo They/ Them/ Ellos/ Ellas Pronombres de género:
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• Race (Pick all that apply) ------------Raza (Marca todas las que correspondan)*
  American Indian / Alaska NativeAsianBlack/African AmericanNative Hawaiian / Pacific IslanderWhite / CaucasianOther
• Race Subcategory Asian (Pick all that apply)-----------------------------Subcategoría racial Asiática (Marca todas las que apliquen)*
  Asian IndianChineseFilipinoJapaneseKoreanVietnameseOther
• Race Subcategory: Native Hawaiian/Pacific Islander (Pick all that apply)----------------------------------- Subcategoría racial: Nativo hawaiano/Isleño del Pacífico (Marca todas las que correspondan)*
  Guamanian or ChamorroNative HawaiianSamoanOther
• Ethnicity*
  Please Select Hispanic Non-Hispanic Etnia
• Ethnicity Subcategory:___________________________Subcategoría de etnia:*
  MexicanPuerto RicanCubanOther
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• Have you ever been tested for HIV?*
  Please Select Yes No ¿Alguna vez te has hecho una prueba de VIH?
• If yes, what was your most resent HIV test result? *
  Please Select Negitive Positive Si es así, ¿cuál fue el resultado de tu prueba de VIH más reciente?
• If HIV positive where do you receive your HIV medical care? *
  Please Select Cross Over Blue Harbor Oasis Daily Planet Health Brigade Nationz Foundation VCU I AM NOT IN CARE FOR MY HIV Other: Si eres VIH positivo, ¿dónde recibes tu atención médica para el VIH?
• If Other, Please Name: *
  Si es otro, por favor nombra:
• Are you a US Veteran?*
  Please Select Yes No ¿Eres un veterano de los Estados Unidos?
• Are you pregnant?*
  Please Select Yes No ¿Estás embarazada?
• If Yes, are you receiving prenatal care?*
  Please Select Yes No Si es así, ¿estás recibiendo atención prenatal?
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• Client Identification

• ID upload method: *
  Please Select Use my phone camera/tablet Upload from my phone/tablet Upload from my computer Método de subida de identificación:
• Client Photo ID Cam --------------------Cámara de identificación del cliente*
• Client Photo ID: -------------------------Identificación con foto del cliente:*
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• Housing Information

• Are you Currently Homeless?*
  Please Select Yes No ¿Actualmente estás sin hogar?
• Marital Status:*
  Please Select Single Married Separated Divorced Widowed Estado civil:
• Housing Status:*
  Please Select Stable/Permanent Temporary Unstable Estado de vivienda:
• Monthly Household Income*
  Ingreso mensual del hogar
• Are you a US Citizen?*
  Please Select Yes No ¿Eres ciudadano de los Estados Unidos?
• If you are not a US Citizen do you have:*
  Please Select Visa Work Permit N/A Si no eres ciudadano de los Estados Unidos, ¿tienes:
• If you are not a US Citizen are you a lawful permanent citizen?*
  Please Select Yes No Si no eres ciudadano de Estados Unidos, ¿eres un residente legal permanente?
• Are you a resident of Virginia?*
  Please Select Yes No ¿Eres residente de Virginia?
• Are you a current college student in Virginia?*
  Please Select Yes No ¿Eres estudiante universitario actual en Virginia?
• If yes what is the name of the college you currently attend?*
  Please Select VCU VSU VUU Other Si es así, ¿cómo se llama la universidad a la que asistes actualmente?
• If Other please provide college Name:
  Si es otro, por favor indica el nombre de la universidad:
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• Insurance Information

• Do you have insurance?*
  Please Select Yes No ¿Tienes seguro?
• Type Of Insurance?*
  Please Select ACA Medicaid Mecdicare Private - Self Private - Parents ¿Tipo de seguro?
• Are you the insurance policy owner?
  Please Select Yes No ¿Eres el dueño de la póliza de seguro?
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• Self Assessment

• Select which comes closest to your sexual orientation? *
  Please Select Heterosexual (Male + Female) Bisexual Same Gender Loving (Homosexual/Lesbian) ¿Cuál se acerca más a tu orientación sexual?
• Describe your sexual partners. (Check all that apply) ---------------------------Describe a tus parejas sexuales. (Marca todo lo que corresponda)*
  FemaleMaleTransgender - Female to MaleTransgender - Male to Female
• Do you have a main sexual partner?*
  Please Select Yes No ¿Tienes una pareja sexual principal?
• Are you currently or ever been incarcerated?*
  Please Select Yes No ¿Actualmente estás o alguna vez has estado encarcelado?
• Did you get any tattoos while incarcerated?*
  Please Select Yes No ¿Te hiciste algún tatuaje mientras estabas en la cárcel?
• Have you ever exchanged sex for food, shelter, money or drugs?*
  Please Select Yes No ¿Alguna vez has intercambiado sexo por comida, refugio, dinero o drogas?
• If yes, choose the most recent time period of the last sexual exchange for food, shelter, money or drugs.*
   -Month -DayYear

  Si es así, elige el periodo de tiempo más reciente del último intercambio sexual por comida, refugio, dinero o drogas.
• Have you ever used a needle to inject drugs?*
  Please Select Yes No ¿Alguna vez has usado una aguja para inyectarte drogas?
• Have you ever used a needle to inject drugs in the past 12 months?*
  Please Select Yes No ¿Alguna vez has usado una aguja para inyectarte drogas en los últimos 12 meses?
• Have you shared needles or injection equipment in the past 12 months?*
  Please Select Yes No ¿Has compartido agujas o equipo de inyección en los últimos 12 meses?
• If you have injected drugs, please select any drugs you have injected. --------------Si has consumido drogas por vía intravenosa, por favor selecciona las drogas que has usado.*
  Speed (Crystal Meth, Tina, AmphetaminesPowder CocaineHeroin (Dope, Junk, Skags, Smack, H)Crack (Rock)Other
• Has a medical provider ever told you that you have Hepatitis C?*
  Please Select Yes No ¿Alguna vez un médico te ha dicho que tienes Hepatitis C?
• How often do you use condoms female condoms or dental dams with your main partner?*
  Please Select Never Rarely 25% of the time Sometimes 26% to 50% of the time Often 51% to 74% of the time Most times 75% to 99% of the time Always 100% of the time ¿Con qué frecuencia usas condones, condones femeninos o barreras dentales con tu pareja principal?
• In the past 12 months, have you had sex with someone you know Inject drugs?*
  Please Select Yes No En los últimos 12 meses, ¿has tenido relaciones sexuales con alguien que sabes que se inyecta drogas?
• In the past 6 months have you had more than 3 sexual partners?*
  Please Select Yes No En los últimos 6 meses, ¿has tenido más de 3 parejas sexuales?
• In the past 12 months, have you been diagnosed with any of the following (click all that apply?---------- En los últimos 12 meses, ¿te han diagnosticado alguno de los siguientes (haz clic en todos los que apliquen)?*
  ChlamydiaGonorrheaSyphilisHerpesHuman Papilloma Virus (HPV)None
• If female have you had sex with a male who you know has sex with other males?*
  Please Select Yes No Si eres mujer, ¿has tenido sexo con un hombre que sabes que tiene sexo con otros hombres?
• Are you currently or have you been in an abusive romantic/sexual relationship?*
  Please Select Yes No ¿Actualmente estás o has estado en una relación romántica/sexual abusiva?
• If yes, do you need a referral for intimate partner violence?*
  Please Select Yes No Si es así, ¿necesitas una remisión por violencia de pareja?
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• Has a medical provider ever told you that you have Hepatitis C?*
  Please Select Yes No ¿Alguna vez un médico te ha dicho que tienes Hepatitis C?
• If you engaged in "Condomless Sex" with a male partner please select all that apply: Si tuviste relaciones sexuales sin condón con un compañero masculino, por favor selecciona todas las que apliquen:*
  Vaginal Sex (penis in the vagina)Anal Insertive (Your penis in your partner's anus/rectum/butt)Anal Receptive (Your partners penis in your anus/rectum/butt)Oral Sex (Head, blow job, penis in mouth, mouth on vagina)N/A
• If you engaged in "Condomless Sex" with a female partner please select all that apply: ------------- Si tuviste relaciones sexuales sin condón con una pareja femenina, por favor selecciona todas las que apliquen:*
  Vaginal Sex (penis in the vagina)Anal Insertive (Your penis in your partner's anus/rectum/butt)Anal Receptive (Your partners penis in your anus/rectum/butt)Oral Sex (Head, blow job, penis in mouth, mouth on vagina)N/A
• If you engaged in "Condomless Sex" with a transgender partner please select all that apply: -------------Si tuviste relaciones sexuales sin condón con una pareja transgénero, por favor selecciona todas las opciones que correspondan:*
  Vaginal Sex (penis in the vagina)Anal Insertive (Your penis in your partner's anus/rectum/butt)Anal Receptive (Your partners penis in your anus/rectum/butt)Oral Sex (Head, blow job, penis in mouth, mouth on vagina)N/A
• If you engaged in "Condomless Sex" with a partner who you know to be living with HIV please select all that apply:*
  Vaginal Sex (penis in the vagina)Anal Insertive (Your penis in your partner's anus/rectum/butt)Anal Receptive (Your partners penis in your anus/rectum/butt)Oral Sex (Head, blow job, penis in mouth, mouth on vagina)N/A
• In past 12 months have you had sex with someone you know to be living with HIV or AIDS?*
  Please Select Yes No Si tuviste relaciones sexuales sin condón con una pareja que sabes que vive con VIH, por favor selecciona todo lo que corresponda:
• In the past 12 months have you had more than 5 sexual partners?*
  Please Select Yes No En los últimos 12 meses, ¿has tenido más de 5 parejas sexuales?
• Have you ever in your entire lifetime been diagnosed with Syphilis?*
  Please Select Yes No ¿Alguna vez en toda tu vida te han diagnosticado sífilis?
• If you have been diagnosed with Syphilis in the past when was your last treatment?*
   -Month -DayYear

  Si te han diagnosticado sifilis en el pasado, ¿cuándo fue tu último tratamiento?
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• Which of these services do you need help with? Check all that apply: ----------- ¿Con cuál de estos servicios necesitas ayuda? Marca todos los que correspondan:*
  HousingFoodJob TrainingEmploymentClothingGED or Other EducationTransportationHealth InsurancePrEP (The medication that can help prevent HIV)HIV Treatment/MedicationHIV TestingHepatitis B and C TestingMental Health ServicesComprehensive Harm ReductionnnPEPSTD TestingAddiction and/or Recovery ServicesDomestic / Partner Violence ServicesComprehensive Harm Reduction SuppliesNone of these
• Do you have trouble getting to health appointments, your job, or other important places?*
  Please Select Yes No ¿Tienes problemas para llegar a las citas médicas, tu trabajo u otros lugares importantes?
• Are you concerned about losing your current housing, or have you lost your housing?*
  Please Select Yes No ¿Te preocupa perder tu vivienda actual, o ya la has perdido?
• In the last 3 months, have you had any “turn-off” notices, disconnections, or eviction notices?*
  Please Select Yes No En los últimos 3 meses, ¿has recibido algún aviso de corte, desconexión o desalojo?
• Do you feel safe in your home or where you sleep at?*
  Please Select Yes No ¿Te sientes seguro en tu casa o donde duermes?
• Do you feel safe in your relationships?*
  Please Select Yes No ¿Te sientes seguro en tus relaciones?
• Have you been sad, depressed, anxious, or nervous most of the time in the past 30 days?*
  Please Select Yes No ¿Te has sentido triste, deprimido, ansioso o nervioso la mayor parte del tiempo en los últimos 30 días?
• In the past 30 days, did you consume 4 (for females) or 5 (for males) alcoholic drinks in one sitting?*
  Please Select Yes No En los últimos 30 días, ¿has consumido 4 (si eres mujer) o 5 (si eres hombre) bebidas alcohólicas en una sola ocasión?
• In the past 6 months, have you used drugs other than those required for medical reasons?*
  Please Select Yes No En los últimos 6 meses, ¿has usado drogas que no sean las necesarias por razones médicas?
• Is there anything else you would like us to know?
  ¿Hay algo más que te gustaría que supiéramos?
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• Do you have sex without using condoms with people of unknown HIV Status?*
  Please Select Yes No ¿Tienes relaciones sexuales sin usar condón con personas cuyo estado de VIH es desconocido?
• If Yes, did you have sex without a condom within the past 3 days (72 hours)?*
  Please Select Yes No Si es así, ¿tuviste relaciones sexuales sin condón en los últimos 3 días (72 horas)?
• Do you have sex, with a partner who has HIV?*
  Please Select Yes No ¿Tienes relaciones sexuales con una pareja que tiene VIH?
• If Yes, did you have sex with this partner within the past 3 days (72 hours)?*
  Please Select Yes No Si es así, ¿tuviste relaciones sexuales con esta pareja en los últimos 3 días (72 horas)?
• Have you been diagnosed with syphilis or gonorrhea/chlamydia in the past 6 months?*
  Please Select Yes No ¿Te han diagnosticado sífilis o gonorrea/clamidia en los últimos 6 meses?
• Do you share needles or "works" with other people for medical or non-medical purposes -for example, injecting drugs, hormones, or steroids?*
  Please Select Yes No ¿Compartes agujas o 'materiales' con otras personas para fines médicos o no médicos, por ejemplo, al inyectarte drogas, hormonas o esteroides?
• If Yes, did you share needles within the past 3 days (72 hours)?*
  Please Select Yes No
• Do you ever agree to have sex with someone because you need something from the other person, like money, housing or drugs?*
  Please Select Yes No Si es así, ¿has compartido agujas en los últimos 3 días (72 horas)?
• (For Females) are you trying to become pregnant with a male who is HIV Positive?*
  Please Select Yes No (Para mujeres) ¿estás intentando quedar embarazada con un hombre que es VIH positivo?
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• Want to learn how to protect yourself from HIV? Watch this short video to discover how PrEP can help prevent HIV and support your sexual health. ------------------ ¿Quieres aprender cómo protegerte del VIH? Mira este video corto para descubrir cómo la PrEP puede ayudar a prevenir el VIH y apoyar tu salud sexual.
• Are you interested in PrEP, the pill or injectable, that can help prevent HIV?*
  Please Select Yes No ¿Te interesa la PrEP, la pastilla o la inyección, que puede ayudar a prevenir el VIH?
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• Client's Signature / Firma del cliente:
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